Depression, Depressionen

Management von Depressionen:

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Therapieadhärenz

Ein Weg zur Erleichterung der Einhaltung der verschriebenen medikamentösen Therapie ist deren Vereinfachung. Daher empfehlen die Autoren, zunächst ein Präparat in Betracht zu ziehen, das als tägliche Einmaldosis verabreicht werden kann und in der Dosierung nur minimal angepasst werden muss. Fluoxetin, Paroxetin und Citalopram können alle mit einer Einmaldosis begonnen werden, die gewöhnlich auch effektiv ist. Sertralin, Mirtazapin und Venlafaxin können ebenfalls als Einmaldosis verschrieben werden, benötigen unter Umständen jedoch eine Dosisanpassung in einem oder mehreren Schritten. Nefazodon und Bupropion werden gewöhnlich auf zwei Tagesdosen verteilt, und Nefazodon erfordert mitunter mehrere Anpassungen, bis die korrekte Dosis gefunden wird.

Nebenwirkungen beachten

Nächster Schritt ist es, zu eruieren, wie gut ein gegebener Patient bestimmte Nebenwirkungen tolerieren wird. Angesprochen werden müssen die Problemfelder Sedation/Aktivation, Gewichtsveränderung, sexuelle Auswirkungen.

Sedation versus Aktivierung

Bei den klassischen Trizyklika (TCA) konnte man sich darauf verlassen, dass Patienten mit belastender Insomnie fast immer innert Tagen besser schlafen würden. Allerdings ist die Übersedierung mit TCA einer der führenden Gründe, weshalb heute den neueren Antidepressivader Vorzug gegeben wird. Steht Schlafförderung im Vordergrund, bieten sich Mirtazapin, Nefazodon, Paroxetin oder Fluvoxamin an. Bestimmt psychomotorische Verlangsamung das Krankheitsbild, kommen eher aktivierende Substanzen wie Fluoxetin, Venlafaxin oder Bupropion in Frage. Sertralin und Citalopram stellen in dieser Hinsicht den Mittelweg dar. Allerdings kann jeder SSRI in den ersten Behandlungstagen eine gewisse Agitation hervorrufen, die meist bald verschwindet, allenfalls nach Dosisreduktion. Fühlen sich Patienten zu Beginneiner SSRI-Therapie stark beeinträchtigt, können einige therapiefreie Tage vor erneutem Start mit geringerer Dosis nützlich sein, erwähnen Breen und McCormac. Zum Stichwort Aktivierung soll man auch immer daran denken, dass ein höheres Energieniveau vor Einsetzen des antidepressiven Effekts zu einer höheren Suizidgefahrführen könnte. Spiegelbildlich kann dieses Problem auch entstehen, wenn eine antidepressive Therapie zu früh abgebrochen wird.

Gewichtszunahme oder Gewichtsabnahme

Wer oft Depressive sieht, wird beides antreffen: Patienten, die wegen Appetitmangels stark abgenommen haben, und andere, die stark übergewichtig sind und an Hyperphagie leiden. Mirtazapin und Paroxetin sind eine gute Wahl, wenn eine Gewichtszunahme wünschenswert erscheint. Fluoxetin, Venlafaxin, Nefazadon und Bupropion sind geeignet, wenn Hyperphagie oder Angst vor Gewichtszunahme vorliegen. Sertralin und Citalopram sind auch in dieser Hinsicht der Mittelweg, von dem man kaum befürchten muss, dass es zu signifikanten Änderungen von Appetit und Körpergewicht kommt. Fluoxetin ist auch zur Behandlung der Bulimie zugelassen (allerdings in deutlich höherer Dosierung).

Gastrointestinale Nebenwirkungen

Sie sind wohl die häufigste unerwünschte Wirkung der neueren Antidepressiva. Viele Patienten berichten zu Beginn einer SSRI Behandlung von einem «empfindlichen Magen». Die Störung verschwindet gewöhnlich nach ein bis drei Tagen, kann aber auch zum vorübergehenden Therapieunterbruch und Neubeginn mit einer tieferen Dosis zwingen. Teilweise umgehen kann man dieses Problem, indem man von vornherein mit einer tiefen Dosis beginnt und dann die Dosis langsam hinaufsetzt. Die bei den alten TCA häufige Obstipation ist jetzt selten, hingegen leiden gewisse Patienten unter Diarrhö, die zum Therapieabbruch zwingt.